护士为何如此疲惫？

许多年轻护士同行自嘲是医院的“耗材”：拿着不高的薪水，做最忙碌的工作，还有被辞退的风险。年轻护士变得如此疲惫，和护士在我国的医疗体系里的角色有关，他们扮演着医生的配合者，一个执行医嘱的人，这样的“配角”定位让护士的地位、收入和发展空间严重受限。

“日行万步，不算太忙”

孙乐今年29岁，两年前跳槽到上海一家三甲医院神经内科当护士。按照规定，白班是从上午8点到下午3点，但今天新收入院的一位脑卒中患者情况反复，孙乐用了将近一个小时才交班结束，又小跑回科室参加留置胃管操作考核、开复盘会、写今日记录。一直到晚上7点，孙乐挤上回家的地铁，才掏出手机回复三个小时前的消息。

孙乐细数她一天的行程：白班从早上8点开始，护士要在7点到岗，先清点物品、签字确认、配药；7：50开始交班，由夜班医生汇报昨夜情况，科室主任讲话，随后到病床边交接每一个病人，再回到治疗室由护士长交代注意事项。这个环节结束后大概是9点，接下来是马不停蹄地核对药品、配药、输液、做雾化，等到输完最后一个病人时，差不多就要回第一个病房拔针了。整个过程中还会有病人不断地按铃呼叫，如果遇上急诊日或是有新收入院的病人，又是上监护、吸痰、胃管、尿管等另一系列操作。忙起来时，连午饭都没时间吃。

《你是我的人间烟火》剧照

如果一切顺利，孙乐能在下午四点前结束工作，此时她已经站了将近五个小时，“坐下来时腿肚子都酸了，一看微信运动，才一万步！那还不算太忙。”

最消耗精力的是夜班。大夜班是23点到早上8点，每隔三四天，孙乐就会轮到一个夜班。这段时间人手少，孙乐算过，在病区满员的情况下，值班的3个护士要照看45个病人。

除了对抗身体上的困倦，精神压力也压得护士喘不过气来。工作3年的护士小赵回忆，有一年冬天值夜班时，因为感冒咽部发炎，她只好不断喝水、上厕所，一起值班的年长护士很不高兴，“你这样不停跑出去，要是病人突然血压崩了呢？要是正好液体滴完了回血呢？如果病人因为你的一点差错出事了，一切就完了。”后来，小赵只好每次都抿一小口水，润一下嗓子，又不至于频繁上厕所，一直熬到天亮交班才敢肆无忌惮地喝水。

《树下有片红房子》剧照

“三班倒”缝隙之内，还需要塞进的各种考核。

三天一小考、五天一大考是年轻护士的日常。孙乐举例，她所在的科室每周会进行一次动手操作考核，内容从15项护理项目里随机抽取，包括静脉穿刺、吸痰护理、鼻饲管置入与护理、偏瘫患者体位摆放与转移等。考核时间也是不确定的，“比如我今天是白班，可能会在交班前突然通知我，有时也可能安排在我休息的那天。”一次考试、复盘的流程下来，至少需要两个小时，考试不合格的护士还会被通报批评、扣除绩效工资，还需要在下一次复盘会上自我检讨。

虽然繁琐，大部分护士尚能接受这样的操作考试，“毕竟每个动作都关乎患者的安全。”让她们难以理解的是一些无关紧要的考核，一位护士告诉本刊，她所在的护理部会不定时抽查护士对医院工作目标、未来五年工作计划、科室管理规章制度的背诵情况。

被压缩的人手

护士们如此忙碌，最主要的原因还是人手不足。早在1993年，世界银行发布的《世界发展报告：投资于健康》就指出，医护比的最低要求应为1:2。也就是说，护士数量得是医生数量的两倍以上，护理效率才能追得上开方速度，不至于“医生张张嘴，护士跑断腿”。另外，国家卫生健康委发布的文件也要求，二级以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，也就是说，理想状态下每个护士只对应2个病人。

但实际情况是，几乎所有护士都在超负荷工作。根据国家统计局发布的数据，2024年我国的医护比大概是1:1.15，每一位受访护士都直言，“一个护士负责2个病床是绝对绝对不可能的。”

《红衣手记》剧照

数据显示，从2005年到2024年，我国的注册护士数量从不到135万增长到了564万。尽管如此，按照1:2的医护比要求，护士绝对数量仍然存在缺口。而且，三甲医院尤其是经济发达城市的三甲医院拥有极大的招聘选择权：新毕业的护理专业学生“挤破头”，常常出现上百人竞争一个岗位的情况。

然而，营收压力之下，大医院也不会选择招聘足够多的护士。

公立医院运营承压已不是秘密。据国家卫生健康委通报，2020年，全国有753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。田晓华是中部省份一家三级医院的管理层，他告诉本刊，公立医院的收入主要来自财政补贴和医院自身的医疗服务收入，各地财政补贴的力度有所区别，但基本都在医院收入中占不到两成，“问题就在于，最近几年医院的营收很难。”

《急诊科医生》剧照

田晓华记得，他所在医院面临的第一波冲击，是2017年开始实施的药品“零加成”政策，以及2019年公立医疗机取消构医用耗材加成。这让“以药养医”的方法彻底失效，田晓华举例，此前公立医院可以在药品和耗材实际采购价格基础上加价15%销售给患者，医院每年药品销售将近4000万元，按15%的加成计算，仅药品利润约五百万元，这些利润至少可以保证人员薪酬的定时定量发放，但改革之后，医院只能拿到大约100万的政策性补贴。

第二波冲击是最近几年推行的DIP（病种分值付费）/DRG（疾病诊断相关分组）医保支付模式改革。新的付费模式下，每种疾病有固定的医保支付标准，医院的治疗成本如果超出标准，超出部分需自行承担。“我们也知道要精细化管理、优化诊疗过程，但医生现在的治疗方案和习惯都是过去三十年传下来的，一时半会根本改不过来，医生开治疗时都小心翼翼，生怕超标了。”让田晓华十分苦恼的是，一些病情复杂的患者在实际治疗中，诊疗费用很容易就超过DRG病组定价，“有些病人，我们一收进来就知道‘要赔钱了’。”

开源节流成了大势所趋，严格控制护士的数量就是节流方式之一。“有一种直观的说法是：招医生是能赚钱的，招护士是赔钱的。好医生可以为医院带来病源，但没有哪一个病人会因为护士护理得好、态度好，选择去这家医院。”35岁的朱程虹是西南一家三甲医院的护士长，她告诉本刊，如今医院招聘护士时基本都是以合同制形式，且用于护士薪水的支出预算把控得十分严格，“医院给你这个科室招人就只有这点钱，用在10个人身上和20个人是完全不一样的，于是10个人咬咬牙也就把所有的活儿都做下来了。”

《关于唐医生的一切》剧照

朱程虹负责的是手术室，按照规定，手术室护士与手术台比例不低于1:3，“大多数医院达不到，‘上头’要来检查时就会有一些办法应对，比如我的科室日常上班的护士就只有10个，比规定的少一半，要检查时，就会把某些人的名字既写在手术室里，又写在其他科室，这样看上去人手是足够的。”

被招聘进来的护士也很难在有限的预算下得到满意的报酬。在跳槽到三甲医院之前，孙乐也在老家的二甲医院工作过，她和同事们的大夜班（一般在23点至次日8点）的费用在100元左右，“算下来，熬夜通宵的时薪比奶茶店打工还要低。”

有时候，一些控制薪酬的手段很隐秘。陈琳曾经在2022年进入广州一家三家医院做规培护士，她告诉本刊，根据医院规定，不同级别的护士对应不同的工资系数，最后能拿到手的钱由绩效和夜班费乘以工资系数，再加上基础工资。工资系数依次递减：护士长是1.3，普通护士是0.8，而她作为规培护士，试用期内第一年只有0.25，熬过试用期后，每个月到手的薪水大约是6000元。有时候，绩效还会以各种理由被减扣，科室里的纱布、碘伏等耗材有规定的使用标准，如果超标了，还需要从护士的绩效里扣除。陈琳还发现，医院会严格限制大家考取护士职称，因为“职称越高薪水也就越高”，护士考取职称之前要在医院官网登记，获批的比例很低，即使考得了职称，医院也很少给护理部分配聘用名额。

在这家三甲医院工作了不到一年，陈琳就辞职了。她至今还记得护士长经常对新人说的一句话：“我们干护理，不只为了那点儿工资，还要为那份热心去干。”

职业的天花板

初当护士时，许多人确实对护士职业带着热心和“滤镜”，但这些情感很容易在繁琐的工作和日益紧张的医患关系中被磨去。采访中，每位护士都能回忆起与病人相处时被投诉、呵斥甚至谩骂的经历，起因往往只是自己没有在第一时间回应病人的各种需求。

《急速救援》剧照

朱程虹做护士14年，她觉得自己越来越像个服务员。她还记得一件10年前的事情，上夜班查房时，她发现一个住院的小男孩的脚很臭，就叮嘱陪床的男孩爸爸打盆水给孩子洗脚。这位爸爸的手因为长期做农活，结了厚厚的老茧，对水温不敏感，男孩的脚被热水烫伤了。事后，领导要求朱程虹写一份检讨，“领导问我，‘你为什么不全程参与他的洗脚？’。”这是朱程虹第一次对这份职业的价值产生了怀疑。后来，护士要做越来越多与专业无关的事情，“病人睡在床上，护理部来检查，发现床单有褶皱就要扣我们的分；病人床头柜摆了水杯，又要求我们要帮忙收到柜子里去，要看起来整齐划一。平时没事就给护士发个指甲刀，去给病人剪指甲。”

不受尊重的感觉另一部分来源于病人对护士专业能力的不信任。“病人会觉得，治病的是医生，护士能懂些什么专业知识？”几个月前，朱程虹家里亲戚生病了，她和妈妈一起在医院照顾。朱程虹告诉妈妈，手术后可以给病人用枕头，妈妈不信；查房的护士同样建议用枕头，妈妈依然不信。查房护士走后，妈妈跑到医生办公室询问，听到医生亲口确认，才相信了朱程虹的话。“我一个护士长，工作14年了，连我亲妈都不相信我。”

《手术直播间》剧照

“重医轻护”和护士在医疗体系里的角色定位有关。现代医疗体系脱胎于19 世纪的欧洲，核心是“医生主导、护士辅助” 的分工模式，我国计划经济时期进一步强化了这一模式。护士是医生的配合者、医嘱的执行者，一个配角。我国《护士条例》中规定，除非遇到紧急情况，否则护士都需要正确执行医嘱，不能脱离医嘱独自进行医疗操作。一位护士告诉本刊，“理论上讲，我们给病人用一个冰袋降温，都需要有医嘱允许。”

这种分工导致护士的专业价值被严重低估——患者将康复主要归功于医生“妙手回春”，而忽视护士在术后护理、病情监测中的关键作用。中国社会福利基金会发布的调查报告显示，“94.1% 的调查对象认为护士工作就是打针、发药，对护士的具体工作并不了解。”

其实，一个老护士的经验可能比一位年轻医生更充足。55岁的邓萍退休前是武汉一家二甲医院的护士长，当护士已经35年了，有一次在急诊值班时，他们收到一位喝脚气水自杀的病人。当时负责抢救的医生让邓萍马上准备给病人洗胃，“我说‘不能洗胃，这个药是腐蚀性的，洗胃会造成消化道大出血。’医生质问我，‘你是医生还是我是医生！’”邓萍坚持马上把值班领导找来，事实也证明她的决断是正确的。

《问心》剧照

护士们的职业天花板也很明显。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员闫丽娜的一份调研报告显示，我国大部分医院对护士实行简单的平台式管理，不论学历、职称，承担同样的任务和责任，“一个班组的护士都承担大体上相同的工作内容，主管护师与护师只是在职称、工资方面有所不同，其余的没有区别。”

更何况，护士想要得到职称上的晋升十分困难，邓萍所在医院有500多名职工，副高、正高医生有很多，护士寥寥无几，“并不是大家达不到条件，是名额太少了。”邓萍说，医院共有200多名护士，每年只给不到十个职称聘任名额。走行政级别的晋升更是希望渺茫，“一个科室几十个人，只能有一个护士长。”

困境之下，护士们自然而然地产生疑问：这份职业的未来在哪里？有人选择辞职，但发现辞职后“能应聘的工作也只有其他医院的护士”；也有人彻底转行，考公务员、做个体生意，或是干脆回归家庭，“以前的经验和积累全都清零”。

在国内一家三乙医院工作将近10年后，方姝选择了另一条路：到美国去当护士。在备考美国注册护士资格考试时，方姝发现了它与国内护士考试的差异，“不是简单考察护理知识的运用，而是一种思维模式。比如给你一个病例，要求你判断病人的情况以及可能出现的并发症，并做出对应的护理计划，还要制定与医生、物理治疗师、营养师等多部门沟通的方案，后续根据患者病情可能出现的变化调整计划。”

后来方姝才知道，这是因为美国护士在医疗系统里的角色与国内区别很大，他们不是简单的医嘱执行者，需要调动自己的专业知识做决策。

《明天会更好》剧照

美国的护士体系按专业权限从低到高，分为四个层级：助理护士（CNA）、执业护士（LPN/LVN）、注册护士（RN）和高级执业护士（NP）。其中，助理护士主要负责基础生活照护，执业护士可以在注册护士监督下执行基础护理操作。注册护士与高级执业护士属于高度专业化人才，和国内护士相比，他们拥有更大的自主权：注册护士需要独立完成病情评估、护理计划制定及多部门协作，是临床照护的核心决策者；高级执业护士有诊断、开具处方等诊疗权，不用依赖医生就能独立给病人看病。不同层级的护士也有细致的专业区分，比如高级执业护士包含麻醉护士、美容护士和助产护士等，在美国属于高端稀缺人才，年薪普遍超过12万美元。

Nicole是西雅图港景医疗中心急诊精神科的注册护士，她向本刊描述了自己的日常工作：在接诊各类有精神健康问题的患者后，她们会对患者做基础评估，根据抑郁症、焦虑症、自杀倾向等不同情况制定方案，有些患者可以直接离院，有些患者会被推荐至康复门诊，由家庭医生后续跟进。对病情严重的患者，护士可以采取强制住院措施，同时为有需要的患者开具药物。

Nicole觉得，美国护士的职业认同感比国内更高。在美国，医生和护士是两套不同的专业体系，“很少出现重医轻护的情况，无论病人还是医生，都会尊重护士。如果医生对护士的工作有意见，可以向医院投诉，但医生不是护士的上级，管不了我们，很多新医生还会以比较谦虚的态度向老护士请教、合作。”护士的上升空间也更广阔，低层级护士可以通过系统培训与学历深造向高层级晋升，Nicole在医院工作7年后，申请了一所大学的精神科护理学博士，她的规划是毕业后能开一家自己的诊所，独立接诊病人。

《我家的医生》剧照

一位在美国就读护理学硕士的受访者这样形容美国的护士职业：“护士是一条职业路线，它不是简单从护士升到护士长，而是有不同的升级路线。比如从执业护士升级到注册护士后，就会分化出许多分枝，每个方向都有自己独特的技术和职能，有足够的空间让护士往前走。”

在社交平台上，Nicole曾经发布过一个帖子，介绍在美国当护士的几种途径。帖子下方有上千条评论，内容很相似：介绍自己的基本情况，再询问成为护士的具体操作办法。其中一条两年前的留言比其他人简单得多，“我已经超过40岁了，还有希望吗？”Nicole回复“没有年龄限制”，但对方再没有回应。本刊记者私信了这位留言者，她回复，自己是一位三线城市医院的护士，无意间刷到了这个帖子，“那段时间想转行，到处找机会……不知道该干嘛去，但肯定不可能出国……我还在医院当护士呢，量血压、输液、上夜班。”

（文中孙乐、朱程虹、陈琳、方姝、田晓华为化名）

排版：小雅/ 审核：雅婷

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