吕梁重大煤矿火灾26人遇难 13名责任人领刑

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【财新网】将近两年前的2023年11月16日，山西吕梁永聚煤业有限公司（下称“永聚煤业”）发生重大火灾，造成26人死亡、38人受伤，相关责任人日前被判刑。据央视新闻客户端，9月29日，山西省吕梁市离石区法院对吕梁永聚煤业“11·16”重大火灾事故涉及的相关责任人公开一审宣判，永聚煤业负责人韩文明、长治市陈熙吊篮开发有限公司（下称“陈熙公司”）负责人陈瑞强等13人，分别以重大劳动安全事故罪和工程重大安全事故罪被判处4年6个月至1年3个月不等有期徒刑，其中4人缓刑。

法院经审理查明，2013年和2019年，永聚煤业三次向陈熙公司购置吊篮，由陈熙公司在永聚煤业联建楼二层浴室安装调试后交付使用。2023年11月16日6时30分许，永聚煤业联建楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡、38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

经调查认定，该火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力等导致的生产安全责任事故。事故发生后，永聚煤业对事故遇难者家属和伤者进行了赔偿。

法院认为，被告人韩文明等10人作为永聚煤业及其上级单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，履职不力，安全生产设施、安全生产条件不符合国家规定，致使发生重大安全事故，其行为均已构成重大劳动安全事故罪；被告人陈瑞强等3人作为涉案联建楼浴室吊篮施工单位的直接责任人员，违反国家规定，降低工程质量标准，造成重大安全事故，其行为均已构成工程重大安全事故罪。根据各被告人犯罪的事实、性质、情节、造成的危害后果等，依法对韩文明等10人分别判处四年六个月至一年三个月不等有期徒刑；对陈瑞强等3人分别判处三年三个月至二年三个月不等有期徒刑，并处罚金。对其中4名符合缓刑条件的被告人依法适用缓刑。宣判后，被告人韩文明等10人当庭表示认罪服判、不上诉。

永聚煤业火灾发生五个多月后，山西应急厅官网披露了事故调查报告，山西省能源局副局长王茂盛也被问责。（详见财新网：《吕梁重大煤矿火灾致26死 山西能源局副局长等被问责》）

调查报告还原了事故发生经过。2023年11月16日6时30分许，永聚煤业联合建筑办公楼（下称“联建楼”）二层浴室发生火灾，当时正值早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井，联建楼内共有437人。

6时34分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北角顶部吊篮有明火，并呼喊着火，3名工作人员持手提式灭火器进行灭火，也有工人切断电源，14分钟后，因窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。6时54分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，造成21人死亡。

烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，与四层调度指挥中心贯通的变形缝内填充聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带，填缝剂等被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生，四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。此外，事故还造成38人受伤。

调查认为，火灾的直接原因为浴室大更衣区上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。因起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔；长期运行的机械震动摩擦，导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品；吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

而造成火灾蔓延的原因则有，火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮；吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大；吊篮密集布置形成可燃物闷顶，使得易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧；多个吊篮内的氧气自救器受 高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延；此外还有变形缝内可燃物被引燃的原因。

工商资料显示，永聚煤业是一家以从事煤炭开采和洗选业为主的企业，系山西东泰能源集团有限公司（下称“东泰能源”）孙公司。据东泰能源官网，该公司是以原煤开采、精煤洗选为支柱产业，集房地产开发、电线电缆、货运物流、生态农业、酒店服务等产业于一体的山西省大型民营企业之一。

据事故发生的现场视频，起火窗口下方还悬挂着“学一分应急知识 多十分安全保障”的标语。在火灾发生前的半个月，永聚煤业还针对冬季“三防”开展了包括联建楼的隐患排查。 （详见财新网： 《山西吕梁一煤业办公楼起火 已致26人遇难》 ）

但事故调查报告却显示，应急救援和消防意识存在严重不足。最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用；起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。生产企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮1734个，这一数字严重超过了测算最多允许设置的724个，高密度增大了火灾荷载，燃烧坠落后也阻碍逃生。大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

据调查报告，永聚煤业还在源头上存在安全隐患。除职工宿舍外，未依法办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能，原设计每层有6个室内消火栓，但实际一层只有4个， 二层只有3个；在安全风险管理和事故隐患分级分类中缺少地面建筑消防安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、 伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识。

调查报告显示，永聚煤业企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理。2021年以来，对消防救援机构3次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。此外，永聚煤业还未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作，开展应急救援和疏散逃生演练，2016年9月联建楼竣工验收资料造假，并在2020年6月伪造了吕梁市行政审批服务管理局关于永聚煤业消防设计审查的函件。

吊篮的安装单位，未按照合同要求进行电线穿阻燃PVC管敷设，实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，临时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装。煤炭建设监理公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质。相关建筑工程有限公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责人承揽永聚煤业消防设施改造工程。

监管方面，离石区煤炭工业局、离石区能源局、原吕梁市煤炭工业局、吕梁市能源局等部门对永聚煤业竣工验收后，未通过消防、环境保护等专项验收擅自组织生产的问题漏管失控，对项目申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题未制止查处；竣工验收时未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题；对消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。

山西省能源局则未认真督促指导吕梁市能源部门落实三年能源行业安全生产专项行动；未严格按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责；收到山西省政府安全生产委员会办公室《关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训 全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》后，未作出安排部署。

调查报告显示，截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审核（审查）验收手续。离石区住房和城乡建设局越权出具了永聚煤业“办公楼、宿舍楼、联合建筑、食堂、综采设备库等建筑符合煤矿矿区建设工程规划许可和建设施工许可条件”的说明文件；吕梁市住建局则存在失管失察责任，也未按职责对未经消防验收备案投入使用的违法案件进行查处。

消防救援机构方面，离石区消防救援大队对检查发现永聚煤业存在的消防安全隐患未督促企业整改到位；未按规定制作、送达《责令限期改正通知书》 《消防监督检查记录》 ，并依法处罚；也未按规定检查消防验收备案情况。吕梁市消防救援支队、山西省消防救援总队也存在失管失察责任。

对于职工升井后将自救器放入浴室吊篮的做法，离石区消防救援大队和国家矿山安全监察局山西局五处存在失察失管。吕梁市应急局未发现离石区应急局与离石区消防救援大队对永聚煤业的联合检查有漏洞。

此外，地方党委政府还存在未将煤矿企业地面建筑列入重点排查整治范围，督促永聚煤业整改联建楼消防隐患不到位；未将企业安全制度、安全“三同时”、 重大隐患排查治理等体现企业主体责任的相关内容，纳入日常安 全监督检查重点事项推进落实，安全检查流于形式等问题。

据央视新闻客户端，共有42名公职人员因此次事故被问责。其中，山西省能源局党组成员、副局长王茂盛因涉嫌严重违纪违法，接受审查调查；吕梁市离石区城北街道党工委书记孙宏勇、城北街道办事处副主任冯鹏虎因严重违纪违法，已被开除党籍、开除公职，并移送司法机关审查起诉。（详见财新网： 《山西省能源局副局长王茂盛落马 任职煤炭领域近30年》 ）

同时，对该事故中存在失职失责问题的吕梁市、离石区、城北街道党委政府及能源、住建、消防救援、自然资源、应急管理、矿山监察等部门的39名公职人员，有关部门进行了严肃处理。对吕梁市委书记孙大军进行诫勉谈话；给予吕梁市委副书记、市长张广勇政务警告处分；给予离石区委书记廉海平党内严重警告处分；给予离石区委副书记、区长张海文政务记大过处分；给予吕梁市应急管理局原党委书记、局长高艳龙开除党籍、政务撤职处分；给予吕梁市住房和城乡建设局原党组书记、局长曲晓东党内严重警告处分；对其他相关责任人，分别给予党纪政务处分或组织处理。